HTA : prolongation de la durée de l’examen

Il est de plus en plus important de comprendre la diversité de l’environnement international de l’ATH et la nature des décisions de chaque organisme pour l’élaboration d’une stratégie optimale de recherche sur l’économie et les résultats en matière de santé.

Aujourd’hui, il existe un nombre croissant d’organismes d’évaluation des technologies de la santé dans le monde, certains plus importants et plus systématiques dans leur approche, mais tous entreprennent une forme quelconque d’évaluation de l’ATH. Leurs décisions d’approbation et de remboursement varient considérablement, même si l’on examine des données similaires sur l’efficacité, l’innocuité et l’économie, ce qui entraîne une incidence variable sur le profil d’accès au marché d’un médicament. Et la situation continue d’évoluer ; même les pays dont les processus sont plus mûrs sont toujours à la recherche du modèle optimal de l’ATH.

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Pour les chercheurs en économie de la santé et en résultats, la diversité et l’hétérogénéité des organismes de l’ATH créent d’énormes défis, y compris l’évolution constante des exigences en matière de données probantes, la disponibilité incohérente de données appropriées, de la variabilité de la méthodologie et de l’interprétation de ces données et, en fin de compte, de démontrer la valeur des produits sur des marchés disparates. Les données factuelles, par exemple, constituent un élément de données qui est de plus en plus utilisé dans la prise de décisions, mais à des degrés différents selon les pays (figure 1 ).

Dans le cas du sunitinib pour le carcinome rénal (CCR), qui a reçu des cotes très différentes de la part de quatre agences européennes indépendantes de l’ATH axées sur le rapport coût-efficacité, on peut voir dans quelle mesure les résultats et les lignes directrices de l’ATH varient d’un pays à l’autre. Comme le montre la figure 2 , les décisions allaient du remboursement intégral (conditionnel) par le TLV (Tand-och Lakemedelsformansverket) en Suède à un refus complet d’accès en Écosse à la suite d’un examen par le SMC (Scottish Medicines Consortium), reflétant leurs perceptions très différentes de la « valeur » du médicament.

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Besoin croissant d’une nouvelle compréhension

Comprendre les diverses l’environnement international de l’ETH et la nature des décisions de chaque organisme revêtent donc une importance croissante pour l’élaboration d’une stratégie optimale de recherche sur l’économie et les résultats en matière de santé. Le défi consiste à pouvoir tirer parti des apprentissages antérieurs et les intégrer autant que possible dans le programme d’essais cliniques afin d’assurer une décision positive de remboursement anticipé de chacun des organismes concernés de l’ATH. Pour les fabricants qui élaborent une stratégie d’accès aux marchés, cela nécessite des réponses à un certain nombre de questions clés :

• L’ agence HTA a-t-elle déjà évalué des produits similaires — soit un comparateur clinique, soit un comparateur de prix ? Si c’est le cas :
• A-t-on interprété les données cliniques de la même manière ?
• Quels sont les principaux moteurs des décisions d’évaluation négatives ou positives ?
• Quelle est la probabilité qu’une évaluation effectuée par une ATH ait une incidence sur les évaluations effectuées par d’autres personnes ?
• Comment les enseignements tirés des évaluations antérieures peuvent-ils être mis à profit de manière stratégique pour maximiser la probabilité d’une décision positive de remboursement ?
• Si le nouveau produit est de première classe, y a-t-il un autre état de maladie qui pourrait être utilisé comme substitut pour évaluer la façon dont les organismes de l’ATH sont susceptibles de l’évaluer ?

Pour régler ces problèmes, il est évident que le HEOR doit surveiller l’influence de l’information fournie aux organismes de l’ATH et en tirer parti pour améliorer la recherche au fil du temps. Ces connaissances peuvent servir de base à :

1. Discussions avec le développement clinique afin de déterminer la conception du programme de la phase II/III en ce qui concerne : le ou les comparateurs susceptibles d’être confrontés dans les décisions de remboursement dans plusieurs administrations, les paramètres (primaires et secondaires) et l’ampleur de l’effet.
2. Discussions avec les fonctions commerciales pour éclairer les décisions concernant la tarification, le séquençage des lancements et le niveau d’accès susceptible d’être atteint, pour la prévision et d’autres fonctions fins.
3. Formulaires et demandes de remboursement comme base de la conception des évaluations économiques, des hypothèses de modélisation, des communications transnationales et des négociations sur les prix.

Approche systématique de la collecte des données

L’ approche optimale de collecte des données sur l’ATH variera selon la taille de l’organisation, le niveau de sophistication et la participation des affiliés locaux. La responsabilité peut être confiée à un groupe HEOR mondial, à des sociétés opérationnelles locales ou à un fournisseur externe, en fonction de la disponibilité de la main-d’œuvre, des ressources et du budget. En ce qui concerne le calendrier, la surveillance devrait idéalement commencer avant la conception des études pivotales de Phase II/III en faisant appel aux payeurs ou aux conseillers des organismes de l’ATH dès le début de l’élaboration afin d’établir des paramètres clés, de les évaluer continuellement et de les mettre à jour au fur et à mesure que les décisions sont prises.

Le processus de collecte devrait tenir compte des examens de l’ATH sur les concurrents, mais aussi des données sur le nouveau composé lui-même, qui peut servir de ressource interne importante pour appliquer les enseignements clés à l’ensemble du portefeuille de produits de l’organisation. Il est également important de s’attaquer aux lancements futurs et/ou aux indications qui pourraient être planifiées pour le même complexe. L’objectif final devrait être un processus systématique qui comprend : des mises à jour régulières au fur et à mesure que les décisions sont prises par les organismes de l’ATH ; des détails des discussions menant à des décisions (le cas échéant) ; et des dispositions relatives au suivi des examens futurs afin de prévoir l’activité des concurrents.

L’ un des principaux enjeux du point de vue de l’entreprise consiste à s’assurer que la collecte des données est combinée à une analyse systématique, c’est-à-dire comprendre non seulement la décision prise, mais aussi la justification ou les discussions autour de celle-ci afin de faciliter la planification prospective des types de défis auxquels le complexe pourrait faire face liées au remboursement.

La valeur de la collecte systématique réside dans l’accès immédiat aux données, qui est partagé dans tous les domaines fonctionnels de l’entreprise et qui résonne d’une manière qui peut influencer les décisions à des moments clés de la recherche et du développement (R-D). Bien fait, un tel processus peut permettre :

• Éviter les pièges potentiels dans les futures présentations et une meilleure compréhension des exigences en matière de données dans chaque marché
• Identification des lacunes possibles dans les données dans le cadre du programme d’essais cliniques et d’autres projets HEOR ciblés
• Compréhension des méthodologies (acceptées/rejetées) entourant les modèles économiques de la santé qui devraient être mises en œuvre tôt ou au moment de la présentation
• Élaboration de tactiques plus novatrices dans les négociations de prix avec les autorités de l’HT/remboursement en tirant les leçons des succès et des échecs des concurrents

Application des données HTA en oncologie

oncologie est un domaine thérapeutique clé qui a attiré de plus en plus l’attention des payeurs ces dernières années à la suite de percées scientifiques majeures et d’une forte croissance des ventes. Selon les décisions de l’ATH, les taux d’absorption des produits varient d’un pays à l’autre. L’analyse des présentations dans six pays (France, Espagne, Angleterre, Écosse, Australie et Canada) entre 2004 et 2010 montre que les taux d’approbation pour quatre types de tumeurs différents (poumon, sein, CCR et hématologie malignes) étaient en moyenne de près de 60 % (figure 3 L’ ).

Pour le CCR seulement, le taux d’approbation était de 32 %, soit le plus bas parmi les quatre cancers. Du point de vue des pays, la France affichait le pourcentage le plus élevé d’approbations d’ATH pour le RCC, tandis que l’Australie et le Canada avaient le plus grand nombre de rejets. Cette variation entre les pays reste vraie pour d’autres types de tumeurs.

Le nombre croissant de demandes de cancer du poumon au cours des dernières années est également évident. En général, les commentaires positifs ont également été en hausse, reflétant les progrès dans le traitement de cette maladie. Cependant, dans le cancer du sein, où les progrès médicaux ont été plus prononcés, le marché est un peu encombré par rapport aux autres types de tumeurs. Ainsi, bien que le nombre d’observations soit également en hausse, il n’y a pas tendance claire en ce qui concerne les approbations positives et négatives par ces organismes. Cependant, dans le cas des tumeurs hématologiques malignes, presque toutes les demandes ont été approuvées, ce qui reflète les besoins non satisfaits dans ce domaine.

1. Facteurs des résultats négatifs

La plupart des rejets d’ATH dans le CCR sont le résultat d’une analyse économique inacceptable, plus particulièrement des « REI inacceptables » — une étiquette qui peut faire l’objet d’une interprétation large (figure 4). Une analyse plus détaillée des décisions relatives à l’AVD pour le CCR en Australie, au Canada et au Royaume-Uni montre que la plupart des URCE ont dépassé le seuil de 50 000$ de volonté de payer, ce qui a entraîné un résultat négatif (figure 5 ). Toutefois, dans deux cas où le RCE était également supérieur à ce niveau (Australie, Royaume-Uni), le sunitinib a été approuvé pour utilisation. Pourquoi ?

• Australie : En 2007, le fabricant du sunitinib s’est adressé à trois reprises au PBAC australien pour obtenir des commentaires. Pour la première fois, il n’y avait pas de modèle économique inclus dans le dossier, de sorte que la demande a été rejetée carrément. La deuxième fois, le coût et l’utilité des effets indésirables ont été omis et la survie sans progression a été calculée pour la survie globale. Enfin, lors de la troisième tentative, le fabricant a été en mesure de répondre à toutes les demandes précédentes et, grâce à des négociations sur les prix, de réduire le RCE à un niveau acceptable et finalement d’obtenir un accès dans le pays.
• R.-U. : En 2007 également, plusieurs mémoires ont été présentés pour le sunitinib au Royaume-Uni, où le refus éventuel d’accès au médicament avait déclenché un tollé du public. Dans le cadre du processus de négociation qui a suivi, NICE a commencé à repenser son cadre de détermination du remboursement, notamment en ce qui concerne la question de la prolongation de la vie des patients ayant peu d’options thérapeutiques. Le sunitinib a finalement été approuvé pour un sous-ensemble de patients dont le médicament présentait des avantages de survie avérés par rapport à l’immunothérapie. Depuis lors, NICE a accordé une plus grande attention aux questions d’équité et au possibilité d’appliquer une certaine forme de seuil pondéré pour différentes maladies.

2. Impact des données sur la survie

Une autre analyse intéressante et très pertinente est la mesure dans laquelle la survie globale (EO) par rapport à la survie sans progression (SSP) a influencé les décisions relatives à l’ATH. Sur la base des données recueillies, il n’y a pas d’association saillante discernable entre le système d’exploitation et le SSP et l’impact de l’HTA dans ce type de tumeur particulier. Toutefois, il est à noter que tous les essais utilisant PFS sans système d’exploitation ont été rejetés (figure 6 ).

3. Différentiels ICER

Les données historiques de l’ATH pour le CCR révèlent d’importantes disparités entre les estimations de l’ICER soumises par les fabricants et celles élaborées par les organismes eux-mêmes, en grande partie en raison des hypothèses différentes des modèles économiques. Cela indique que des négociations potentiellement prolongées visant à ajuster les chiffres pendant une période où le temps est essentiel et la tarification les discussions seraient également en cours. Le message clé ici est qu’en assurant des données solides et un prix raisonnable derrière le RCE, les fabricants ont la possibilité de réduire la période de négociation, qui passe de l’approbation au remboursement ou à l’accès, et ce faisant, de minimiser les coûts d’opportunité liés au temps perdu pendant ce processus.

Apprentissage à la maison

Chaque situation est différente ; les leçons varient d’un type de tumeur à l’autre et chaque approche doit être adaptée. La connaissance des nouveaux comparateurs, des produits en voie de production et d’autres développements qui façonneront l’avenir doit également être intégrée dans le mélange. Toutefois, sur la base purement des données historiques, il y a quelques leçons clés à tirer dans ce domaine :

• Preuves solides provenant d’essais bien conçus : Les essais cliniques doivent être conçus sans faille et les données d’essai doivent être utilisées de façon appropriée lors de leur soumission aux agences de l’ATH, en particulier en ce qui concerne le groupe de patients, la gamme de traitement, les mesures des résultats et de plus en plus dans le cas de RCC, ainsi que dans d’autres types de tumeurs, le séquençage du traitement et l’utilisation en combinaison.
• URCE : Les négociations sur les prix sont de plus en plus basées sur les URCE. L’ICER est essentiellement un outil d’analyse utilisé par les agences de l’ATH pour les réductions de prix, les renégociations et les ententes commerciales. Le fait qu’un ICE soit élevé n’implique pas nécessairement un rejet automatique. Même si un médicament n’est pas jugé rentable, il existe d’autres véhicules par lesquels les fabricants peuvent avoir accès dans ces pays.
• accords de tarification fondés sur la valeur et de partage des risques : Les En 2014, le Royaume-Uni passera à la tarification fondée sur la valeur, ce qui indique la nécessité de tenir compte encore plus des compromis volume/prix entre les sous-populations, et d’un prix plus élevé par rapport aux indications plus larges et à un prix plus bas ; en Italie et un certain nombre d’autres pays, le recours au partage des risques et à des arrangements commerciaux est de plus en plus grand. Les performances futures sont donc devenant tout aussi pertinente que les données des essais cliniques pour les négociations de prix et de volume, et accroissant l’importance de la RWE. La tarification fondée sur la valeur sera plus courante à l’avenir et la gestion des payeurs augmentera probablement, malgré le faible impact budgétaire du CCR.
• Incidences sur les pays : Au Canada, au Royaume-Uni et en Australie, peu de produits ont été remboursés et approuvés, en particulier au RCC. Les possibilités d’accès aux nouveaux produits dans le RCC seront semblables aux thérapies actuelles dans un avenir proche, avec les plus grands obstacles pour les payeurs dans ces pays.
• Points de terminaison de survie : Tous les essais utilisant PFS sans système d’exploitation comme point de terminaison ont été rejetés. Les points de terminaison d’essai doivent être choisis avec soin : les marchés traditionnellement difficiles exigent à la fois le système d’exploitation et le PFS ; sur d’autres marchés, les PFS peuvent suffire à accéder et à les adopter en tant que positionnement de deuxième ligne. Baser purement les essais sur le système d’exploitation est long, difficile et financièrement lourd, mais ce sont des domaines qui ont besoin pour être examiné plus attentivement.
• Qualité de vie : Bien que la plupart des données sur la qualité de vie favorisent les produits évalués, la plupart des résultats correspondants de l’ATH étaient négatifs (à l’exception de la France). Il est possible que si les futurs produits pour le CCR sont en mesure d’éviter ou de réduire certaines toxicités, en particulier les événements indésirables de grade 3/4 qui nécessitent une suspension du traitement et qui risquent donc de compromettre l’efficacité, ces produits seront probablement signalés par ces organismes.

Impact futur de l’HTA sur les nouveaux produits

Les décisions relatives à l’APH jouent un rôle de plus en plus important dans le succès de nouveaux composés à mesure que de plus en plus de pays établissent des HTA et exigent une présentation officielle, ce qui a une incidence non seulement sur le HEOR mais aussi sur tous les domaines fonctionnels impliqués dans le processus de mise au point des médicaments, y compris les prix, l’accès aux marchés et les affaires gouvernementales. Au fur et à mesure que les engagements de l’ATH deviennent de plus en plus complexes, en mettant davantage l’accent sur les RWE, une stratégie cohérente est impérative pour maximiser la probabilité d’un remboursement positif.

Afin de gérer l’évolution des tendances, le suivi des données de l’HTA a un rôle valable et croissant à jouer dans l’information du HEOR et des stratégies de remboursement. Il y a un plus grand besoin non seulement d’avoir accès en temps réel aux données de l’HTA dans différents pays, mais aussi des renseignements qui sous-tendent les décisions et la façon dont elles sont prises afin de pouvoir en tirer parti dans la prise de décisions internes. Avec un nombre croissant d’EMN en voie de développement, il y aura de plus en plus d’engagements en matière d’ATH et un plus grand nombre à considérer pour leur impact sur le développement. À une époque où les ressources sont lourdes contraintes, il sera essentiel de trouver la façon la plus efficace et la plus rapide d’y parvenir.

Cet article résume les présentations du Symposium IMS « Tendances et implications internationales de l’HTA pour une stratégie optimale de recherche sur l’économie de la santé », tenu lors de la 17e réunion internationale annuelle de l’ISPOR à Washington, DC, en juin 2012.